Alimentazione e terapia anticoagulante orale

Nell'uomo l'apparato circolatorio è un sistema chiuso costituito dal cuore e dai vasi (arterie e vene). Fra i numerosi fattori indispensabili per il buon funzionamento del sistema circolatorio, uno essenziale è costituito dalla sua tenuta, tale da assicurare che in nessun punto si abbia perdita di sangue. Molte sono le cause che possono provocare lesioni a carico di vasi sanguigni, in questi casi l'arresto delle emorragie (emostasi) è affidata ad un meccanismo che entra automaticamente in azione in seguito a soluzione di continuità della parete vasale. Dopo una lesione della parete di un vaso una serie di reazioni porta alla formazione della fibrina, molecola proteica che rafforza e rende compatto il tampone di piastrine. Ogni stadio della cascata di reazioni è caratterizzato dalla presenza di enzimi, da un cofattore proteico non enzimatico, dal calcio ione (Ca++) e da una superficie organizzatrice fornita dalle piastrine. Fra i fattori implicati in questo meccanismo alcuni debbono subire modifiche dipendenti dalla vitamina k. Esistono condizioni in cui si rende necessario assumere sostanze che alterano il processo della coagulazione al fine di garantire una azione contrastante la formazione di trombi. Lo scopo del presente scritto è quello di conoscere se e come l'alimentazione incidere sull'efficacia della terapia anticoagulante orale (TAO). Il fegato è l'organo che sintetizza le proteine implicate nella coagulazione e la vitamina k prende parte alla formazione di alcuni fattori indispensabili a questo processo. La vitamina k è presente in due forme: attiva e inattiva. La forma attiva, prendendo parte alle reazioni necessarie alla produzione di alcune sostanze suddette si modifica inattivandosi. Gli enzimi deputati alla successiva riconversione della vitamina nella forma attiva sono estremamente sensibili all'azione degli anticoagulanti che, inibendo la tappa che conduce all'attivazione della vitamina k, modificano il livello dei fattori della coagulazione. Dopo l'assunzione del farmaco anticoagulante si viene quindi a realizzare un nuovo equilibrio, dipendente dalle velocità di sintesi e di degradazione delle varie sostanze, in cui la concentrazione di vitamina k gioca un ruolo importante. Nei soggetti sottoposti a TAO, per evitare emorragie da sovradosaggio o da variazioni individuali di risposta agli anticoagulanti, è necessario individuare un nuovo equilibrio in cui sia presente l'effetto antitrombotico e contemporaneamente sia garantita la capacità emostatica. Poiché la vitamina k è presente in molti alimenti in quantità variabile, è corretto domandarsi se l'assunzione irregolare di tali cibi può essere fonte di disturbo per la terapia farmacologica con anticoagulanti e quale ruolo può svolgere l'alimentazione nel mantenere la stabilità dei parametri della coagulazione. L'influenza della dieta non è stata studiata molto, sono stati segnalati casi di instabilità agli anticoagulanti dovuta ad un apporto elevato di vegetali contenenti vitamina k o a cambiamenti delle abitudini dietetiche. Alcuni studi hanno mostrato che singole assunzioni di cibi ricchi di vitamina k e moderate quantità di vino possono essere tollerate da soggetti con una funzionalità epatica normale. Altri hanno evidenziato che anche una singola assunzione giornaliera di 1000 µg di vitamina k può causare un indesiderato incremento dell'attività coagulante del plasma che può durare alcuni giorni dopo il ritorno ad una dieta con un ridotto contenuto di vitamina. Considerando che è possibile assumere quantità di vitamina k superiori a 1000 µg con la normale alimentazione e visto che in alcuni studi i soggetti in TAO sottoposti ad una dieta con un contenuto di vitamina k compreso fra 20-40 microgrammi giornalieri, hanno fatto registrare un incremento del numero dei test nei range terapeutici (dal 53% (dieta di controllo) all'84% (dieta a ridotto e costante apporto di vitamina k)), è stato suggerito che pazienti poco controllati se si escludono interazioni farmacologiche, malattie intercorrenti o scarsa collaborazione dovrebbero essere sottoposti a trattamento dietetico. I dati a disposizione ci portano pertanto a ritenere che un controllo dell'alimentazione può essere utile per aumentare il numero delle persone, sottoposte a TAO, nei range terapeutici. Il consumo quotidiano di ortaggi e frutta abbassa il rischio per numerose malattie e aiuta a ridurre la densità energetica dei pasti, condizione necessaria per minimizzare i fattori di rischio cardiovascolare come il sovrappeso, l'ipertensione, l'eccesso di colesterolo e l'iperglicemia (obiettivi spesso perseguiti anche dai soggetti in TAO). Per i numerosi effetti protettivi che un consumo regolare di prodotti vegetali comporta, la loro proibizione nei soggetti in TAO dovrebbe essere adeguatamente valutata anche alla luce del ruolo positivo svolto dalla vitamina k sulla densità ossea. Poiché basse assunzioni di vitamina k nelle donne sono state associate ad una ridotta densità ossea e ad un aumento del rischio di fratture (American Journal of Clinical Nutrition, 2003), è preferibile adoperarsi per rendere possibile una assunzione costante e regolare di ortaggi a contenuto noto di vitamina k al fine di ottimizzare lo stato di nutrizione e mantenere la stabilità dell'INR anziché proporre inutili e dannose restrizioni alimentari. Nella Guida alla Terapia Anticoagulante Orale per Medici di Medicina Generale FCSA - SIMG si legge infatti che " Una dieta a contenuto noto in vitamina K può essere somministrata a pazienti con cattivo controllo della terapia con anticoagulanti orali ................... può non essere importante trattare i pazienti con diete a basso contenuto in vitamina K a patto che esso, anche se dell'ordine di 300-400 ìg/die, sia mantenuto costante ". Aggiornamento (9 aprile 2020) Negli ultimi anni, la gamma di possibili strategie terapeutiche si è notevolmente rafforzata grazie all’aggiunta di nuovi anticoagulanti orali (NAO) che hanno meccanismi d’azione del tutto differenti da quelli dei tradizionali warfarin e dei derivati cumarinici. I nuovi agenti attualmente disponibili non hanno alcun tipo di interazione con gli alimenti.

Foto di Arek Socha